云南省健全基本医疗保险参保长效机制

  连续参保有激励 断缴医保有风险

  2月21日，云南省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》解读新闻发布会在昆明举行。省医保局、省财政厅、国家税务总局云南省税务局就《实施意见》的出台背景、政策特点及主要内容作了详细介绍。

  据介绍，2024年，云南省基本医疗保险覆盖4562.51万人，参保率达97.64%，参保质量持续提升，参保结构更加优化，全民参保成果持续巩固。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，参保人数达到3964.58万人。

  《实施意见》明确，云南省居民医保参保集中征缴期为每年9月至次年2月。人民群众凭有效身份证件就可参加基本医保。

  实施连续参保激励。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时年限需要重新计算，前期积累的激励额度继续保留。

  实施基金零报销激励。自2025年起，对当年医保基金零报销且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。如果发生大病保险报销并使用了激励额度，前期积累的激励额度将被清零，下一年度重新开始计算零报销激励额度。

  值得一提的是，连续参保和基金零报销激励金额累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。也就是说，如果统筹地区大病保险最高支付限额为20万元，那么激励机制“奖励”后可提高4万元，累计为24万元。按照云南省的激励措施，只要连续参保、基金零报销，激励额度会一直增加，每年都可享受增加后的大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%。

  在断保约束方面，为更好引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，《实施意见》进一步明确了断保约束措施，强化对所有参保人的保护。具体内容包括“两个等待期”，即固定待遇等待期和变动待遇等待期。自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、职工医保断保3个月内转居民医保人员、退役军人、随军未就业家属、刑满释放等人员外，未在居民医保集中征缴期参保或未连续参保的，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期的基础上，增加变动待遇等待期1个月。同时，考虑到参保人的实际情况，可通过缴费修复变动待遇等待期，缴费按照当年参保地的个人缴费标准执行，每多缴纳1年，可减少变动待遇等待期1个月。需要特别注意的是，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。待遇等待期发生的医疗费用不纳入医保支付。

  自2017年云南省实施城乡居民基本医保制度以来，省财政厅会同省医保局根据中央部署，持续提高城乡居民医保财政补助标准。补助标准从每人每年450元提高到2024年的每人每年670元，财政补助占城乡居民基本医保基金总筹资额的60%以上。2017年以来，省财政厅共筹措下达城乡居民医保补助资金1698.59亿元，全力保障全省城乡居民基本医保待遇落实。

  国家税务总局云南省税务局不断拓宽缴费渠道，目前已实现企业社保缴费业务“网上办”和个人社保缴费业务“掌上办”，缴费便利化水平明显提升。截至目前，全省共协调合作银行配置POS机2.35万台，覆盖1.38万个乡镇及村委会。（记者 党晓培）